A1
Alla Cancelleria Fallimenti
del Tribunale di Trieste

Il/La sottoscritto/a Sig./Sig.ra _____________________________________,
nato/a a _____________________________ il ______________________,
residente in _____________________, via __________________________,
richiede un certificato dal quale risulti di non trovarsi in stato di fallimento, o soggetto ad altre procedure concorsuali, a seguito di provvedimento di codesto Tribunale. 
Detta certificazione viene richiesta ad uso ____________________.
Trieste, ________________

Firma ____________________________

N.B.: salvi i casi di esenzione previsti dalla legge, la richiesta di certificato deve essere redatta in carta bollata da € 17,72; allegare altresì marche da bollo per € 14,62 che verranno applicate dall'ufficio sul certificato, nonché fotocopia di un documento d’identità dal quale risulti la residenza in provincia di Trieste.