AL TRIBUNALE DI TRIESTE
Sezione dibattimento penale

Istanza di ammissione al patrocinio a spese dello Stato
(D.P.R. 30.05.2002 N. 115)

DATI RELATIVI AL PROCEDIMENTO
R.G. TRIB. ………………….……………
R.G. N.R………………………………….
A carico di ……………………………………………………………………………..
Giudice dott. ……………………………….. Collegio ………………………………..
Udienza …………………………..

Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………..
nato/a a ………………………………………………. il …………………………….
residente a ………………………… via ……………………………….. n…………..
□ imputato /□ parte offesa nel procedimento sopra indicato

CHIEDE

di essere ammesso al patrocinio a spese dello Stato, intendendo farsi assistere
□ da un difensore d’ufficio;
□ dal difensore di fiducia Avv. …………………………..del foro di ………………….
ed allo scopo 

DICHIARA

le proprie generalità ed il proprio codice fiscale :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nonché quelli dei componenti la propria famiglia anagrafica:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CERTIFICA
che il proprio reddito imponibile ai fini dell’imposta personale sui redditi, risultante dall’ultima dichiarazione, cumulato a quello dei familiari, rientra nei limiti fissati dalla legge, dei quali dichiara di essere a conoscenza, ed ammonta cioè a 
€ ………………………………….
SI IMPEGNA
a comunicare entro 30 giorni dalla scadenza del termine di un anno, a far tempo dalla presentazione dell’istanza e/o dalla eventuale comunicazione precedente, e fino alla definizione del procedimento, le variazioni dei limiti di reddito verificatesi nell’anno precedente e rilevanti ai fini dell’ammissione al beneficio.
Trieste, il ………………………………

                                                                    Il richiedente 
                                                     …………………………………..